위에서 언급된 Reason의 치즈모델에서는 사고와 직접 관련된 승무원의 유무형의 행위(이른바 치즈의 구멍)는 일반적으로 승무원이 저지르는 최종적인 안전저해행위이기는 하지만 사고조사관들이 사건의 인과흐름에 존재하는 잠재적 실수만을 주목하도록 만드는 경향이 있다. 잠재적 실수란 오랜기간에 걸쳐 승무원에게 영향을 미칠때까지 잠복했거나 발견되지 않을 수도 있기 때문에 실제 비행환경하에서는 어떤 것이 최종적인 원인이었는지 규명하기도 매우 어려운 이론이었다. 이같은 한계를 인식하고 미공군과 육군에서는 NTSB와 FAA 등에서 입수한 민간항공사고자료를 분석할 수 있는 분류시스템을 개발하였고 이것이  인적요인분석분류시스템(HFACS: Human Factors Analysis and Classification System)이다.

인적요인분석분류시스템(HFACS)은  스위스치즈모델에서의 잠재적실수와 실제실수를 바탕으로 4단계(불안전한 행위, 불안전한 행위의 전제조건, 불안전한 감독, 조직의 영향)로 나누어 오류를 설명하고 사고와 가장 밀접한 단계, 즉 불안전한 행위부터 주요 구성요소와 원인 범주들을 분류하였다. 모델에 따르면 승무원의 불안전한 행위는 의사결정오류, 기술기반오류, 지각오류 등의 오류와 습관적 위반과 예외적인 위반 등의 위반으로 분류된다.

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1) 오류 (Error)

· 의사결정오류(Decision Error) :  가장 빈번하고 흔하게 발생하는 오류 유형의 하나로 보통 "정직한 오류"라는 용어를 사용하기도 하는데 절차를 잘못 수행했거나 선택이 부적절했거나 혹은 주어진 정보를 잘못해석하거나 사용한 경우에 발생한다.

· 기술기반오류(Skill-based Errors) : 의사결정오류 다음으로 빈번한 형태의 오류로 의사결정오류가 "생각"의 오류라면 기술기반실수는 "행위"의 실수이다. 조종스틱이나 러더밟기, 시계탐색 등과 같이 생각이 거의 필요없는 행위, 그렇지만 고도의 훈련으로 인해 거의 자동화된 행동은 주의력이나 기억실패에 특히 취약하여 문제가 발생한다. 이러한 기술기반오류는 시계탐색패턴 실패, 부적절한 스위치 작동/중지, 주의력 망각, 체크리스트 생략 등에서 빈번히 발생한다. 심지어 항공기를 기동시키는 자세(공격적, 머뭇거림, 통제적)까지도 안전에 영향을 미칠 수 있다.

· 지각오류(Perceptual Errors) : 상대적으로 주목을 덜 받는 오류유형으로 감각적 인풋이 저하되거나 야간비행중 비정상적인 상태일때 지각오류가 발생한다. 불완전/불충분한 정보를 바탕으로 행위를 할때  조종사가 시각적/전정기능적인 다양한 착각에 잘못 반응할 뿐만 아니라 거리, 고도, 강하율 등의 오판을 할 위험이 존재한다.   
 

2) 위반 (Violation)  

· 습관적위반(Habitual Violation): 본질적으로 발생하기도 하고 관리감독시스템에서 규칙과는 별개로 용인해주는 경향이 있다. 통상 "규칙구부리기(bending the rules)"라는 용어로 쓰이기도 한다. 자동차운전시 법정규정보다 시속 5-10마일일 빠르게 주행하는 경향이 있는 경우 분명히 규정에는 위배되지만 행위자체로 볼때는 관리감독당국(경찰 등)이 지나치지만 않으면 규제하지 않는 것과 비슷한 사례로 이 습관적 위반은 설명된다.  

· 예외적위반(Exceptional Violation) :  자동차의 경우 시속 55마일구간에서 105마일로 주행하는 것과 같은 명백히 개인의 경향이나 관리당국이 묵인하는 것과는 다른 의도적인 위반을 지칭하다. 본질상 규정위반의 도가 지나쳐서 "예외적"이라고 분류는 되지만 안전에는 너무나 "오싹하게 위협적"인 것으로 간주된다.  

이같은 불안정한 행위에는 환경적 요인, 운영자의 상태(비정신상태, 비생리적상태, 육체적/정신적 한계)과 인적관리 요인(CRM, 개인의 준비) 등의 전제조건이 놓여있다.
 

 3) 환경적 요인(Environmental Factor)

· 물리적 환경(Physical Environment):  조종실내부와 같은 운영환경뿐만 아니라 날씨, 지형과 같은 주변환경을 포함한다. 악기상속으로 비행하게 되면 시계가 낮아져서 공간감각상실 및 지각오류인지실수가 발생하게 되며 조종실내 열같은 경우도 산소저하로 조종사의 주의력수준을 약화시키고 의사결정과정을 느리게 하거나 항공기조종불능상태에 빠지게도 하고, 고고도에서 감압되거나 고고도에서 충분한 산소공급이 안된상태에서 항공기를 기동하는 것은 감압된 항공기에서 충분한 산소공급이 없는 상태의 고고도 항공기 기동을 하는 것은 저산소증을 유발해 환각이나 혼동을 일으킴으로써 불안전한 행위를 하게 된다.  

· 기술적환경(Technical Environment): 기술적환경은 조종사들의 임무수행에 있어서 막대한 영향을 미치며, 장비나 제어판 배열부터 시작하여 자동화에 대한 의존도까지 다양한 요소가 이 기술적 환경속에 포괄된다. 플랩을 올리고 내리는 장비가 랜딩기어를 올리고 내리는 장치와 비슷하여 조종사들에게 혼돈을 주어 지상대기중인 항공기의 랜딩기어를 조작하는 사례가 빈번하였다. 또한 자동화기기 의존도가 지나치거나 모자란 경우에 안전에 위협이 되는 사례가 발생하였다.
 

 4) 운영자의 상태(Condition of Operators)

 · 반정신상태(Adverse Mental States ): 안전하지 않은 행위로 이끌도록 의사결정에 부정적인 영향을 미치거나 기여하는 상황인지력 상실, 정신적 피로, 신체주기교란, 승무원의 나쁜 태도(지나친 자신감/교만/자만/잘못된 동기부여 등)를 지칭한다.  

 · 반생리적 상태(Adverse Physiological States) : 비행수행에 영향을 미쳐 결과적으로 안전을 저해할 수 있는 개인의 의학적 이상상태 즉, 질병상태나 생리적 상태를 지칭한다. 공간정위를 상실한 조종사가 비행계기에 의존하지 않을 때 발생하는 빈번한 사고사례가 잘 알려져 있다.

 · 육체적/정신적 한계(Physical/Mental Limitation): 필요한 감각적 정보를 사용할 수 없거나 개인이 운용할  수 있는 소질, 기술, 시간이 없을 경우를 지칭한다. 항공사고에 있어서는 다른 항공기나 장애물을 크기 또는 다른 성격으로 인해 시계분야에서 볼 수 없는 경우가 흔히 포함된다. 상황은 신속한 두뇌처리 및 반응시간을 요구하지만 문제를 시정하기 위해서 할당되어야 할 시간이 인간한계를 초과하는 경우도 다반사이며 심지어 시계가 양호해도 시간이 없을 수도 있으므로 안전하게 운항을 하기 위해서 개인에게 필요한 소실, 신체적 역량, 숙련도를 지니지 못한 경우이다.
 

5) 인적관리 요인(Personal Factors)

· 승무원인적자원관리(CRM) : 통상적으로 항공교통관제사나 기타 지상조업인력과의 커뮤니케이션 실패 또는 조종실내 조종사들간의 커뮤니케이션 실패를 방지하기 위한 시스템을 포함한다. 비행부문은 조종사뿐만이 아니라 항공기운항에 관련된 모둔 종사자들의 비행전후, 비행중 협력을 포함하는 분야이다.

· 개인의준비(Personal Readiness) : 승무원휴식, 음주제한, 자가치료 등과 같은 규정이 지켜지지 않는 경우를 설명하기 위한 항목. 규정이나 규율로 정해져 있지 않아도 안전한 비행을 수행하기 위해서 개인이 기꺼이 준비해야 할 항목으로 비행전 10마일 마라톤을 한다거나 영양섭취를 제대로 하지 않는다면 개인의 운영역량을 저하시키게 되어 불안전한 행동을 유발시키게 된다.

불안전한 행위의 전제조건 바로 상위에는 부적절한 감독, 계획상 부적절한 운영, 문제교정실패, 감독자 위반 등의 안전하지 않은 감독사례가 존재한다.
 

6) 불안전한 감독 (Unsafe Supervision)

· 부적절한 감독(Unsafe Supervision) : 감독적 행위 또는 무행위의 직접적 결과로 인해서 감독명령체계내에서 발생하는 실수와 연관된다. 조종사들은 외따로 고립되어 있는 때가 빈번해 일일기반의 운항에서는 위험성이 증가할 가능성이 있으므로 감독자는 각 개인이 성공할 수 있는 기회를 제공 즉, 각 개인이 알맞은 훈련, 전문적지도, 감독, 운영리더쉽 등을 받아 적절히 관리할 수 있도록 해주어야 한다.

· 계획상 부적절한 운영(Planned Inappropriate Operations) :  부적절/부적합한 승무원스케쥴링과 같음 면모를 설명하기 위한 개념으로 승무원 편조, 휴식, 특정비행과 관련한 위험관리 등에 집중하고 있다.

· 문제교정실패(Failure to Correct a Known Problem) : 개인, 장비, 훈련 또는 관련안전문제에서의 결함이 감독자에게 “알려졌음”에도 불구하고 이문제를 교정하는 데 실패하여 지속적으로 발생하는 것을 지칭한다.  지속적 교정이 필요한 실수나 부적절한 행동기강 등이 특정규정이나 규율에 위배되지는 않지만 불안전한 분위기를 조성하는 경우를 모두 포함한다.   

· 감독자위반(Supervisory Violation) : 감독자에 의해 의도적으로 현존하는 규정/규칙이 위반되는 것을 지칭하며, 일례로 현재 자격/면허를 갖추지 못한 조종사에게 비행하도록 허용하는 것은 예견된 비극적인 후속결과를 가져오게 되는 명백한 감독자위반이다.   

또한 이같이 안전하지 않은 상태를 유발하는 바탕에는 자원관리, 조직문화, 조직과정 등의 조직적 영향이 놓여있다.
 

7) 조직적 영향(Organizational Influence)

· 자원관리(Resource Management) : 조직차원의 예산 및 자원분배의 의사결정으로써, 항공사고역사상 재정곤란에 직면하면 조직들은 제일먼저 안전 및 훈련비용을 삭감함으로써 안전위협이 되곤 했던 사례를 볼 수 있다.

· 조직문화(Organizational Climate) : 조직이 개인을 다루는 상황적 일관성으로 정의되며, 구성원에게 영향을 미치는 다양한 변수를 광범위하게 분류한다.  조직문화의 한 유형으로 지휘계통, 권한대행 책임, 커뮤니케이션 채널, 행위에 대한 공식책임이 반영된 조직구조 등임. 조종실내에서와 마찬가지로 조직내 의사소통과 협조가 중요하다.

· 조직과정(Organizational Process) : 공적과정, 절차, 조직내 감독 등으로 조직내 일상행위를 규정한 규칙과 결정을 통합하기 위한 개념으로 상층관리나 의사결정이 빈약할시에는 운영자의 수행능력과 시스템안전에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.